Grievance Submission Form (गुनासो फारम)

Personal Details (व्यक्तिगत विवरण)

Note: You may submit anonymously. (यदि तपाई चाहनुहुन्न भने नाम नखुलाई बुझाउन सक्नुहुन्छ।)

Organization Name (संस्थाको नाम)

Full Name (पूरा नाम)

Gender (लिङ्ग)

MaleFemaleOther

Age (उमेर)

Contact Number (फोन नम्बर)

Address (ठेगाना)

Relationship to Organization (संस्थासँगको सम्बन्ध):

Staff (कर्मचारी)Community Member (समुदाय सदस्य)Beneficiary (लाभार्थी)Other (अन्य)

Type of Grievance (गुनासो/उजुरीको प्रकार)

Please tick all that apply. (कृपया लागू हुनेमा टिक गर्नुहोस् ।)

Misbehaviour / Verbal Abuse (दुव्यवहार)Discrimination (भेदभाव)Corruption / Misuse of Funds (भ्रष्टाचार/कोषको दुरुपयोग)Harassment (यौनजन्य वा अन्य दुर्व्यवहार)Service Not Provided / Delay (सेवा नपाइएको/ढिलाइ)Violation of Rights (अधिकार उल्लंघन)

Others (अन्य)

Description of the Issue (गुनासोको विवरण)

Please provide as much detail as possible. (सक्दो विवरण दिनुहोस्।)

Date of Incident (घटना भएको मिति)

Time of Incident (समय)

Place of Incident (घटना भएको स्थान)

Have you reported this before? (अघिल्लो पटक रिपोर्ट गर्नुभएको थियो?)

YesNo

Desired Resolution (तपाईको चाहेको समाधान)

What action would you like us to take? (यहाँले निड्स नेपालबाट कस्तो कारवाहीको अपेक्षा राख्नुभएको छ)

By submitting this complaint, you acknowledge and accept NEEDS Nepal's Safeguarding Policy and Procedure under which your grievance will be processed. (यो गुनासो दर्ता गरेर तपाइले निड्स नेपालको संरक्षण नीति तथा प्रक्रियामा रहेर आफ्नो गुनासोलाई अगाडि बढाउन स्वीकार्नु हुन्छ ।)

Grievance Submission Form (गुनासो फारम)

Personal Details (व्यक्तिगत विवरण)

Type of Grievance (गुनासो/उजुरीको प्रकार)

Grievance Submitted Successfully!